There and still not back again - a Swedish ED doctor's tale II

Att jobba i New Zealand har gett mig möjligheten att fundera över väsentliga skillnader mellan akutsjukvården i Sverige och här.

Sverige och New Zealand har relativt likvärdiga förutsättningar. Båda länder har ett offentligt finansierat sjukvårdssystem, de är indelade i administrativa enheter (landsting i Sverige och district health boards in NZ), sjukvårdens utgifter är i jämförelse med andra länder relativ liten och specialistindelningen är jämförbar.

Trots detta skiljer sig akutsjukvården i NZ, enligt mina erfarenheter, väsentligt jämfört med Sverige. Vissa saker är inte direkt relaterade till akutsjukvården, till exempel har husläkarna här i NZ ett betydlig högre anseende hos både befolkningen och kollegorna från sjukhusen. Det är inte ovanligt att patienterna talar om ”sin läkare” och det är standard att husläkaren adresseras med stor respekt i alla epikriser. Husläkaren får automatiskt en kopia av alla blodprov- och röntgensvar.

Andra faktorer är direkt relaterade till organisationen av akutsjukvården. Akutmottagningar är avskaffade till förmån för egna kliniker. Styrda av akutläkare, som vilken annan klinik på sjukhuset. Visserligen är glesbygdssjukhusen speciella i många avseenden, men även där utgör akutkliniken en egen enhet.

I Sverige har vi traditionellt akutmottagningar och inte akutkliniker. Det är inte bara en skillnad i språket, skillnaden är mycket djupare än så, det leder till stora konsekvenser. Akutmottagningar är egentligen en förlängning av de respektive klinikerna och drivs enligt konceptet mottagning, med skillnaden att den bemannas av oftast oerfarna läkare som bara delvis jobbar på den akuta delen av klinikens mottagning. Det är till exempel vanligt att man skickar akut sjuka patienter från en planerad mottagning (var patienten träffar en specialist) till akutmottagningen för inskrivning (var patienten oftast träffar en underläkare) för inskrivning och den initiala behandlingen av en oväntad akut sjukdom.

Självklart finns det även i NZ ett tätt samarbete mellan olika kliniker med gemensamma, lokalt förankrade rutiner. Men att en traditionell sjukhusspecialitet skulle introducera egna processer på akutkliniken är en omöjlighet. Jag har upplevt det på många akutmottagningar i Sverige. Ett exempel är olika snabbspår som är till fördel för en viss patientgrupp som upplevs som viktig av den respektive specialiteten. Det kan potentiellt leda till fördelar för just denna patientgruppen, men det leder också till nackdelar för andra patientgrupper. Dessa snabbspår kan resultera i att resurser dras från resten av akutmottagningen. Beslutsprocess, kvalitetsförbättringar och andra åtgärder måste ofta förankras med andra kliniker som har akutmottagningen som del av sin traditionella hemvist. Detta är oftast en oerhört långdragen och kostsam process och i förlängningen måste den stödjas av oerhört många läkare för att upprätthållas. Förlängningen av de olika klinikerna in i akutmottagningen leder till att läkarna som tillhör respektive klinik tillbringar bara en bråkdel av sin arbetstid på akutmottagningen med att antagligen bara behandla en viss andel av patienterna på akutmottagningen eller bara ett visst organsystem eller symptom som oftast villkorligt tillskrivs en sökorsak. Därmed blir den sjuka personen som söker sig till akutmottagningen sorterad och träffar inte sällan flera läkare i följd utan att de nödvändigtvis arbetar i ett team. Att ”flytta över” en patient anses inte sällan som en åtgärd för att minska den egna arbetsbördan.

De  generösa reglerna kring arbetstiderna i Sverige, såsom kompensationstid, administrationstid och långa föräldraledigheter leder till att antalet läkare är betydlig högre än här i New Zealand. Efter de månaderna här i NZ inser jag att det är en fördel för Sverige, faktiska veckoarbetstider om mer än 50 timmar är inte helt ovanligt, framför allt på småsjukhuset var man ibland måste kompensera för frånvaron av sina kollegor. Dock kombinationen av detta och att olika kliniker har sina egna läkare på akutmottagningen leder till nackdelar. Specialisterna från sjukhusklinikerna arbetar sällan på akutmottagningen dygnet runt vilket är ologiskt i relation till sjukvårdens uppdrag att ge lika vård till alla. De mest juniora läkarna på akutmottagningen saknar ofta erfarenhet att omhänderta akut sjuka patienter. Detta försöker man att kompensera genom att ha erfarna kollegor tillgänglig på telefon, vilket är tveksamt ur kvalitets- och patientsäkerhetssynpunkt. Även om man här i NZ har möjligheten att ringa till konsulter så kommer ansvaret alltid ligga på den specialisten som har ringt.

En mycket mer allvarlig följd av att ett så stort antal läkare jobbar på en akutmottagning är dock att dessa läkare utsätts för lite för problemen som kan uppstår i omhändertagandet av akut sjuka, komplexa patienter. Om man betraktar antalet patienter per läkare med en realistisk syn så är det inte ovanligt att läkarna träffar färre än en patient per timme. Det finns skillnader, men det är som sagt inte ovanligt. Akutsjukvården är en specialitet som kräver en mycket bred kunskap men lika mycket ett bred arsenal av färdigheter. Just färdigheterna, hantverket, kan bara behärskas genom att man frekvent utsätts för möjligheter och nödvändigheter att behöver använda dessa färdigheter. Detta gäller inte bara akutmottagningen utan faller även tillbaka på sjukhusklinikerna. Genom att många läkare är bundna på akutmottagningen saknar de möjlighet att tillgodogöra sig de kunskaper och träna på de färdigheterna som de egentligen har valt att lära sig. Hela konceptet av hur akutsjukvården är organiserad är i allra högsta grad ineffektivt.

De senaste 10 åren har akutsjukvården som egen specialitet växt och utvecklats i Sverige. Det är osannolikt att den utvecklingen kommer stoppas. Dock måste vi själva som akutläkare fundera hur vi bedriver akutsjukvård. Genom att vi i många avseenden har tagit över systemet akutmottagningen istället för att utveckla akutkliniker har vi hamnat i en situation där vi delvis (lokala skillnader existera) är specialister i underläkarsjukvård. Utan tvekan jobbar vi effektivare, säkrare och stabilare än de olika underläkarna på en klassisk svensk akutmottagning har gjort och på många ställen fortfarande gör, jag inser dock att vi befinner oss långt ifrån system som USA, Australien eller NZ var akutkliniker är etablerade. Det positiva är dock att jag tror att man som svensk utbildad akutläkare väldigt snabbt är kompetent att jobba i ett välfungerande akutsjukvårdssystem om man får just ett sådant system som förutsättning. Jag är helt övertygad att vi även i Sverige med de läkarna som är specialister i akutsjukvård och de som utbildar sig till akutläkare har möjligheten att jobba som akutläkare.

En annan stor skillnad är hur utbildningssystemet är organiserad. Till skillnaden till Sverige har NZ (som många andra anglosaxiska länder) så kallade college som är ansvariga för utbildningen. Det existera kriterier som tillåter att sjukhus utbildar läkare till specialister. Ett college (närmast motsvarar de nog specialistföreningarna) är driven av professionen och oberoende av de olika förutsättningarna som finns på respektive klinik. Oavsett om kliniken som utbildar är liten eller stor, om den är i söder eller norr, så är ”produkten”, den färdiga specialisten, ungefär lika kvalificerad. Detta är långt ifrån garanterad i Sverige. I Sverige har den respektive klinikchefen ett oerhört stort inflytande på om en specialist blir godkänd eller inte. Jag är övertygad att de allra flesta chefer bara godkänner specialister som de anser är färdiga. Men trots detta sitter de på minst två stolar. De har ansvaret för kliniken (och dess finanser), för produktionen och utbildningen och beslutet att godkänna en specialist kan därför omöjligen fattas objektivt. Samma gäller handledare och studierektorer, även de är oftast djupt involverade i akutmottagningens organisatoriska struktur. Jag kan av egen erfarenhet säga att det finns specialister i akutsjukvård som har ytterst begränsade färdigheter som egentligen krävs enligt målbeskrivningen. Här i NZ fick  jag själv tillägna mig mycket som jag på pappret egentligen skulle behärska.

Jag tror att vi befinner oss nu i en situation där vi har ansvaret och möjlighet att utveckla akutsjukvården vidare i Sverige. Vi måste skaffa en institution som ansvarar för kvaliteten av utbildningen som är oberoende och nationell. Dessutom måste vi jobba med att lämna strukturen akutmottagningen bakom oss och utveckla våra arbetsplatser till akutkliniker. Mycket av det ovanstående gäller även all annan personal på de nuvarande akutmottagningarna. Till skillnad mot oss läkare har dock många sekreterare, administratörer, undersköterskor och sköterskor sedan länge akutmottagningen som sin fasta arbetsplats och betraktar akutmottagningen som sin hemklinik. De har dock traditionellt behövt att dra det tunga lasset att jobba med ständigt växlande, oftast oerfarna läkare. Det är en självklarhet att förändringen görs gemensamt med lika villkor för alla inblandade, för att vi kommer alla uppleva en förbättring i vår arbetssituation om vi lyckas med detta.

Gerold Kretschmar

Kommentarer

Populära inlägg i den här bloggen

Dokument för Uppdrag och Gränssnitt

En sommar i ”Coronatältet”

SPUR i fokus