Akutläkare i Sverige – Stockholm

Framtiden är här - bevare oss väl!

”Vuxenakuten i Solna stänger 1 maj.”

Karolinska sjukhuset i Solna stängde sin akutmottagning och patienterna styrdes om till närliggande sjukhus, framför allt Danderyd, Capio St Göran och SÖS. Mitt Facebookflöde fylldes av kommentarer från kolleger som undrade varför deras redan belastade akutmottagningar plötsligt svämmade över av patienter, medan Karolinskas nyöppnade ”intensivakut” knappt hade några besökande alls. Kraven på att upphäva beslutet och återgå till den gamla ordningen haglade. Varifrån kom det här absurda beslutet? Allt verkade gå att skylla på Nya Karolinska Sjukhusets, NKS. Med det vi ser nu i Stockholm är genomförandet av planen för Framtidens hälso- och sjukvård. Den togs fram 2011 och nu är framtiden här. Välkomna!

Planen går ut på att flytta ut så mycket vård som möjligt från akutsjukhusen. Akademiska Specialistcentrum för till exempel diabetes, neurologi och reumatologi ska hantera öppenvården för patienter med kronisk sjukdom. Primärvården ska stärkas. Geriatrisk slutenvård och Avancerad Sjukvård i Hemmet (ASIH) ska skapa effektiva flöden för de som inte behöver akutsjukhusets resurser. Akutmottagningarna ska avlastas av tio nya närakuter, som alla har samma tydligt definierade uppdrag och samma öppettider: kl 8-22. Vårdcentralerna ska kunna ta emot patienter samma dag och kvällstid finns det dessutom några husläkarmottagningar öppna. På pappret ser det prima ut. Men sedan kommer den jobbiga verkligheten och ställer till det. Patienterna måste ju veta vart de ska, eller i alla fall kunna fråga någon när de inte vet. Därför har Stockholms Läns Landsting tagit fram ett Hänvisningsstöd. Och från och med den 4 april 2018 ska alla vårdgivare som har avtal med SLL hänvisa enligt det. Johan Bratt, chefläkare i SLL förklarar i informationsfilmen: ”Man har ju som patient inte rätt av välja vårdformen, utan vårdformen {] styr vi inom professionen och våra medarbetare och då kan man ha väldigt stor hjälp av det här hänvisningsstödet”. För oss på akuten innebär det snarare ett ”avvisningsstöd”, eller som det heter på lite finare språk: hänvisning till egenvård. Låt mig ta ett exempel:

Gunnel är 67 år gammal. Hon är en vital kvinna med hypertoni och kärlkramp. Idag har hon haft en episod med bröstsmärta. Under tio minuter hade hon ett ordentligt tryck i bröstet. Så tog hon en dos nitroglycerin och smärtan klingade av. Nu är hon helt besvärsfri, men hennes väninna tyckte att hon skulle söka på akuten.

På de flesta håll i landet skulle man släppa in Gunnel på akuten. Man skulle ta ett EKG och en läkare skulle gå igenom anamnesen noggrant. Hur var det egentligen med bröstsmärtan? Kommer det oftare än tidigare? Har hon haft hjärtklappning? Men Gunnel söker på en akutmottagning i Stockholm. Och här är alla vårdgivare skyldiga att följa hänvisningsstödet, där patienter hänvisas till olika vårdnivåer. Det finns flera nivåer: Intensivakut (på Karolinska Solna), akutmottagning, närakut, husläkarmottagning och - en lite speciell form av vård- egenvård (vilket är ett finare ord för ingen vård alls). I Gunnels fall passar hennes symtom bra in på bröstsmärta hos patient med känd kärlkramp där smärtan har gått över inom 15 minuter. Sjuksköterskan som tar emot henne på akuten kan tryggt skicka hem henne utan några åtgärder och utan någon uppföljning.

Hade Gunnel i stället sökt för problem med andningen, skulle hänvisningen blivit lite mer komplicerad. Om hon verkar ha en luftvägsinfektion, ska hon gå till vårdcentralen, eller om det är kväll, till en av de kvällsöppna husläkarmottagningarna. Det skulle också kunna vara i sin ordning att skicka henne till närakuten. Framför allt om hon har smärta vid djupandning utan infektionstecken, för då kan det vara en lungemboli eller en pneumothorax som behöver bedömas omgående - på närakuten. Och här någonstans blir det lite förvirrat. För visst kan det vara rimligt att 1177 hänvisar Gunnel till närakuten när hon beskriver sina symtom, men när sjuksköterskan på akuten gör en betydligt mer avancerad bedömning och kommer fram till att jo, det här skulle kunna vara en lungemboli, ska man då be Gunnel ta en taxi till närakuten som ligger några kilometer bort? Och, det som inte alls nämns i styrdokumenten, när läkarna på närakuten också bedömer att Gunnel kanske har lungemboli, vart ska de då hänvisa?

Närakuter brukar ju på andra håll i landet vara en del av primärvården, men i Stockholm är akutuppdraget tydligt. Exempel på diagnoser och sökorsaker som passar på närakuten är: arytmi/hjärtklappning; buksmärta; infektioner i luftvägar, tarm eller urinvägar; commotio, frakturmisstanke och allmän försämring hos äldre och/eller med känd sjuklighet. (ref https://www.vardgivarguiden.se/globalassets/avtal-uppdrag/ovriga-ej-vardval/narakut/exempel-diagnose-sokorsaker-narakut.pdf). Det är inte konstigt att man antog att närakuternas öppnande i januari skulle leda till såpass minskad belastning på akutmottagningarna att det skulle kompensera för att Karolinska Solna mer eller mindre stängde ned sin akutmottagning!

Närakuterna ska inte heller ha samma problem med att folk får vänta för länge, som vi har på akuten. I avtalet står klart och tydligt:

”Minst 90 % av de besökande ska ha en väntetid till behandlande personal som i normalfallet maximalt uppgår till 30 minuter i förhållande till bokad tid. Med bokad tid avses den preliminära tid som patienten fått vid anmälan/betalning i kassan eller i förväg bokad tid.”

Och här är vi tillbaka i ruta 1. För att närakuterna ska kunna ta hand om våra akutpatienter, kan vi från akuten inte skicka dit alla som vi inte tycker är tillräckligt kritiskt sjuka för att söka på akutmottagningen. Vi måste hänvisa till husläkare och egenvård, annars kommer systemet inte att fungera. Men för Gunnel med bröstsmärtan är jag orolig att hänvisningsstödet är alldeles för trubbigt. Och ska vi hänvisa patienter med arytmier, buksmärtor eller andningsbesvär till en närakut som ligger flera kilometer bort, verkar det vara en tidsfråga innan någon kraschar längs vägen. Att ambulanssjukvården är en vårdgivare och nu plötsligt borde lämna patienter hemma; förlåt, jag menar ”hänvisa till egenvård”, i strid med deras egna riktlinjer mäktar jag inte ens med att gå in på.

Jag letar i gamla filer och hittar ett remissvar jag skrev på förslaget till Framtidens Hälso- och Sjukvård i april 2011.

”Det är inte rimligt att tro att närakuter ska bemannas med akutläkarspecialister och akutsjuksköterskor. Följaktligen finns en stor sannolikhet för att den kompetensen kommer att saknas vid närakuterna vilket innebär en betydande risk för att patienter går miste om adekvat utredning och behandling om en alltför stor del av det akuta flödet hänvisas dit.”

Tänk att det låter lika sant nu som då.

Du som är intresserad kan läsa mer om hänvisningsstödet (https://www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/framtidsplanen/akut-vard-fran-2018/hanvisningsstod/). Här förklarar också ansvariga läkare varför vi kan känna oss trygga med att detta system är säkert.

Katrin Hruska

Kommentarer

Populära inlägg i den här bloggen

Dokument för Uppdrag och Gränssnitt

En sommar i ”Coronatältet”

SPUR i fokus