There and not yet back again - a Swedish ED doctor’s tale
Fyra månader på New Zealand. Jag har inte ångrat mig en enda dag.
New Zealand - kristallklara åar att fiska öring i, höga berg där man kan vandra och åka skidor. Aktiva vulkaner, heta källor och stora sjöar. Stora, oftast ganska gamla, fyrhjulsdrivna bilar som bara är för roliga att köra. Taupo, min stad, ligger i mitten av norra ön. Östkusten är ungefär två timmar härifrån med sandstränder, surfing (nåväl, inte riktig vad jag klarar av, men familjen är bättre på det), vingårdar och fiske. Västkusten är tre timmar härifrån med mer sten, vildare, inte så mycket turism.
Skolan för barnen är annorlunda, men de trivs. De gör långa utflykter ut till bushen och får sedan sitta helt själva i mörkret, mitt i natten, för att lära sig att inte få panik om man skulle råka ut för det på riktigt. “Här behandlas man inte som ett barn”, säger min 16-åring.
Man kan köpa öl och vin i vanliga affärer. Människorna är vänliga och när de frågar “How do you do!”, förväntar de sig faktiskt ett svar. Det skulle vara otrevligt att inte föra ett samtal med kassörskan i affären om hon börjar med det. Folk kör som galningar, vägarna är smala och utan mitträcke. 100 km/h är hastighetsbegränsningen, men inte sällan uppfattas det som ett mål som måste uppnås. Därav många bilolyckor och många vita kors vid vägarna. Men cykelhjälm är det lag på. Den måste man ha.
Och så är det jobbet. Taupo har en liten akutmottagning. Cirka 15 000 besök om året. Mycket väl fungerande primärvård, relativt få patienter som kommer och som skulle kunna handläggas på vårdcentralen. Bakom akuten finns det en liten avdelning, 15 platser om jag minns rätt. Den drivs av "rural medicine specialists", en specialisering som finns på NZ. Bredvid akuten finns det en förlossningsavdelning. Den drivs av barnmorskor, och den tar endast lågrisk-förlossningar. Om det händer något oväntat är det vi som ska ta det, mestadels handlar det om att barnet inte vill komma igång.
Akutmottagningen drivs nästan helt och hållet av akutläkare. Mina kollegor är från NZ, England, Sydafrika och USA. En stor del av dagen är man ensam, vissa tider ar vi två läkare, mer sällan 3 läkare. Akutläkarna och rural specialists är de som finns, ingen annan läkare finns på huset. Vi har en underbar barnläkare som ibland kommer in och hjälper oss. Hon kommer dock mer som stöd, det praktiska gör vi oftast själva under hennes översyn. Det finns ingen narkosläkare, kardiolog, kirurg eller ortoped. Vi har slätröntgen på röntgenavdelningen och en ultraljudsmaskin på akuten. Ingen radiolog, samtliga bilder förväntas man bedöma själv, inklusive lungröntgen (just det var det svåraste för mig i början) och buköversikter (de görs om man inte har CT). Lab har vi dygnet runt, natten dock endast i beredskap. Nattetid kan man röntga, men endast om det verkligen behövs. Närmaste CT står i Rotorua, en timme bort. Om jag vill lägga in patienter så kan jag ibland göra det här, dock går de flesta patienter till Rotorua. Inskrivningar, medicinlistor och annat icke-akut otyg görs alltså sällan av akutläkare, utan det görs av respektive specialitet som har jour på sjukhuset.
Jag kan ärligt säga att jag aldrig i hela mitt liv har trivts så bra med ett arbete. Jag har aldrig i hela mitt liv känt så höga krav på mig, båda vad det gäller att jobba snabbt och effektivt och att vara helt ensam med alla slags patienter. Akutsjukvård är en självklarhet här på det lilla sjukhuset. Låt mig berätta om ett par patientfall så att man förstår:
Under min första vecka här inträffade det en stor bilolycka nära oss. Mycket snabbt var det fyra helikoptrar på plats. Två flög till det stora sjukhuset. Vi fick resten, sammanlagt 17 patienter. Helikoptrarna släppte av patienter, ibland tre samtidigt. Hur de nu fick plats? En av mina patienter var en ung man, han var inte bältad (ganska vanlig inslag i trafikkulturen här) och hade kastats omkring i bilen. Visserligen var han stabil, men han hade lite fri vätska i buken (ultraljud bedside). Inget med det, han måste ju till det stora sjukhuset. Kort snack med piloten som tar en kaffe på akuten, han rycker på axlarna, inget problem, jag flyger över honom. Killen visar sig ha skador på mjälte, njure och levern. Efter ett par timmar var det plötsligt lugnt igen. I början frågade jag sköterskan om vi inte skulle tillkalla hjälp eller göra ”något”. Katastroflarm eller så? Efteråt sade hon till mig att det inte finns någon poäng i att sätta akutmottagningen i katastrofläge, det blir ju inte mer personal för det.
Några veckor senare förvarnar ambulansen om att de är på väg in med en patient som har slutat andas under transporten, nu GCS 3, apné. Troligtvis någon form av intoxikation. Några veckor innan opererades patienten för en käkfraktur. Vi tar patienten till en av våra två resuscitations-sängar. Ganska snabbt förstår vi att patienten måste intuberas. Patienten är lättventilerad. Munnen vill patienten dock inte öppna. Vi kompletterar med en grimma som går med 15 liter, inducerar med Ketamine och Rocuronium. Efter 45 sekunder försöker jag att titta ner, munnen går inte att öppna. Jag väntar ytterligare 30 sekunder, till min förskräckelse inser jag att munnen endast kan öppnas 1-2 cm. Innan vi började (vi var 2 läkare på akuten) gick vi igenom vad som skulle kunna hända och risken för difficult airway med allt vad det innebär diskuterades. Bladet på video- laryngoskop byts ut, en boguie används och patienten tubas utan större bekymmer. När allt var klart kände man hur svettig man har blivit.
Ett par dagar senare får vi en bebis, 38 veckor gammal, verkligen liten, med andningssvårigheter, troligen bronkiolit. Barnet får oftare och oftare apné, behöver PEEP och av och till ventilation. Medan min amerikanska kollega Jessica gör allt omkring, ventilerar jag barnet. Vi diskuterar lite fram och tillbaka och beslutar oss sedan för att intubera barnet. Jessica gör det galant. Sedan fortsätter vi handventilera (vi har en Oxylog 3000 som jag giller skarpt, men barnet var för liten för den). Retrieval teamet kommer så småningom och tar över.
Ett par veckor senare får vi en helt oväntad förlossning. Prematura tvillingar före vecka 30. Den ena vägar 900 g, den andra 1100 g. Vi har lite tid att förbereda oss, som tur är vi flera doktorer på plats. Det tar tid för neonatal-teamet att komma, de måste ju också rigga allt för två bebisar och det är en timme med flyg till oss. De anländer precis när barnen kommer. De låter oss göra det mesta själva under deras ledning. De intuberar dock själva, de vill ha det nasalt och det är verkligen svårt. Jag får göra ett försök senare, när en av tuberna har åkt ut, men jag har ingen chans. Däremot lägger jag en navelsträngs-CVK, inget större problem om man har handledning.
Jag förstår att många kan tycka att jag skryter, och visst, det gör jag! Men jag vill visa hur akutsjukvård kan fungera och att man som akutläkare som är utbildad i Sverige faktiskt klarar av det. Ovanstående fall är bara ett urval, jag har intuberat flera andra, och i princip alla har varit oväntade fall; gamla, sjuka eller tjocka. Jag har sederat vuxna och barn. Jag har behandlat många, delvis svårt sjuka barn. Jag lägger perifera nålar på bebisar, jag ventilerar nyfödda, jag ger trombolys till hjärtinfarkter. Det är många gyn-patienter. En del ögonpatienter (som tur har vi ögonmikroskop). Igår plockade jag ut min första insekt ur en hörselgång. Jag bedömer, stabiliserar och behandlar. Därefter ringer jag och skickar över till respektive specialist. Jag kan fråga någon annan specialist, men ansvaret kommer alltid att vara mitt.
Jag träffar minst två-tre patienter per timme om det behövs. Jag jobbar 40 timmar per vecka, kompensationstid finns inte. 32 timmar är klinisk tid och 8 timmar icke-klinisk tid. Arbetspassen är minst 10 timmar, så det blir många lediga dagar. Varannan helg jobbar jag och minst 4 nätter per månad, oftast fler än så. Det finns ett möte per vecka och en chef. Hon jobbar som vi, men har flera icke-kliniska timmar. Men hon jobbar natt, hon jobbar helg. Ledningsgrupper, styrgrupper och projektgrupper har jag hittills inte hört talas om. LEAN har jag hört talas om, men det var ganska kortlivat tror jag. Vidareutbildning läggs det stor vikt på. Jag måste visa att jag gör CME (Continuing Medical Education). Jag har 20 000 NZ$ som budget för CME. The Alfred Procedures Course och en svår luftvägskurs är bokade. Narkosen är glad om vi kommer några dagar till dem för att upprätthålla färdigheterna. Internutbildning ska göras. M&M (Morbidity & Mortality) möten skall hållas, båda för vuxna och barn.
Så vad är den stora skillnaden jämfört med Sverige? Självklart är det alla procedurer man gör. Men det är bara följden av en mer grundläggande skillnad. Det viktigaste är att akutsjukvården är en etablerad specialitet, inte bara en tolererad specialitet. Här jobbar man som en specialitet bland många andra, med akutmottagningen som sin bas. Man inte bara får fatta egna beslut, utan man förväntas att fatta dem. Ansvaret är mycket mera personligt, man kan inte smeta ut ansvaret genom att involvera många andra som ibland inte ens finns på plats på akutmottagningen. Taupo är visserligen speciellt, vi är verkligen rural och med få doktorer. Men principen är den samma på andra sjukhus. Akutsjukvården har en egen kultur här. Och dit måste vi komma i Sverige. Vi kan inte bara fortsätta att ta över primärjourslinjer och utvecklas till primärjour-sjukvårdsspecialister. Medan vi blir fler och fler specialister i akutsjukvård måste också akutmottagningarna anpassas till den specialiteten. Det har varit möjligt i alla andra länder och det är också möjligt i Sverige.
Gerold Kretschmar
New Zealand - kristallklara åar att fiska öring i, höga berg där man kan vandra och åka skidor. Aktiva vulkaner, heta källor och stora sjöar. Stora, oftast ganska gamla, fyrhjulsdrivna bilar som bara är för roliga att köra. Taupo, min stad, ligger i mitten av norra ön. Östkusten är ungefär två timmar härifrån med sandstränder, surfing (nåväl, inte riktig vad jag klarar av, men familjen är bättre på det), vingårdar och fiske. Västkusten är tre timmar härifrån med mer sten, vildare, inte så mycket turism.
Skolan för barnen är annorlunda, men de trivs. De gör långa utflykter ut till bushen och får sedan sitta helt själva i mörkret, mitt i natten, för att lära sig att inte få panik om man skulle råka ut för det på riktigt. “Här behandlas man inte som ett barn”, säger min 16-åring.
Man kan köpa öl och vin i vanliga affärer. Människorna är vänliga och när de frågar “How do you do!”, förväntar de sig faktiskt ett svar. Det skulle vara otrevligt att inte föra ett samtal med kassörskan i affären om hon börjar med det. Folk kör som galningar, vägarna är smala och utan mitträcke. 100 km/h är hastighetsbegränsningen, men inte sällan uppfattas det som ett mål som måste uppnås. Därav många bilolyckor och många vita kors vid vägarna. Men cykelhjälm är det lag på. Den måste man ha.
Och så är det jobbet. Taupo har en liten akutmottagning. Cirka 15 000 besök om året. Mycket väl fungerande primärvård, relativt få patienter som kommer och som skulle kunna handläggas på vårdcentralen. Bakom akuten finns det en liten avdelning, 15 platser om jag minns rätt. Den drivs av "rural medicine specialists", en specialisering som finns på NZ. Bredvid akuten finns det en förlossningsavdelning. Den drivs av barnmorskor, och den tar endast lågrisk-förlossningar. Om det händer något oväntat är det vi som ska ta det, mestadels handlar det om att barnet inte vill komma igång.
Akutmottagningen drivs nästan helt och hållet av akutläkare. Mina kollegor är från NZ, England, Sydafrika och USA. En stor del av dagen är man ensam, vissa tider ar vi två läkare, mer sällan 3 läkare. Akutläkarna och rural specialists är de som finns, ingen annan läkare finns på huset. Vi har en underbar barnläkare som ibland kommer in och hjälper oss. Hon kommer dock mer som stöd, det praktiska gör vi oftast själva under hennes översyn. Det finns ingen narkosläkare, kardiolog, kirurg eller ortoped. Vi har slätröntgen på röntgenavdelningen och en ultraljudsmaskin på akuten. Ingen radiolog, samtliga bilder förväntas man bedöma själv, inklusive lungröntgen (just det var det svåraste för mig i början) och buköversikter (de görs om man inte har CT). Lab har vi dygnet runt, natten dock endast i beredskap. Nattetid kan man röntga, men endast om det verkligen behövs. Närmaste CT står i Rotorua, en timme bort. Om jag vill lägga in patienter så kan jag ibland göra det här, dock går de flesta patienter till Rotorua. Inskrivningar, medicinlistor och annat icke-akut otyg görs alltså sällan av akutläkare, utan det görs av respektive specialitet som har jour på sjukhuset.
Jag kan ärligt säga att jag aldrig i hela mitt liv har trivts så bra med ett arbete. Jag har aldrig i hela mitt liv känt så höga krav på mig, båda vad det gäller att jobba snabbt och effektivt och att vara helt ensam med alla slags patienter. Akutsjukvård är en självklarhet här på det lilla sjukhuset. Låt mig berätta om ett par patientfall så att man förstår:
Under min första vecka här inträffade det en stor bilolycka nära oss. Mycket snabbt var det fyra helikoptrar på plats. Två flög till det stora sjukhuset. Vi fick resten, sammanlagt 17 patienter. Helikoptrarna släppte av patienter, ibland tre samtidigt. Hur de nu fick plats? En av mina patienter var en ung man, han var inte bältad (ganska vanlig inslag i trafikkulturen här) och hade kastats omkring i bilen. Visserligen var han stabil, men han hade lite fri vätska i buken (ultraljud bedside). Inget med det, han måste ju till det stora sjukhuset. Kort snack med piloten som tar en kaffe på akuten, han rycker på axlarna, inget problem, jag flyger över honom. Killen visar sig ha skador på mjälte, njure och levern. Efter ett par timmar var det plötsligt lugnt igen. I början frågade jag sköterskan om vi inte skulle tillkalla hjälp eller göra ”något”. Katastroflarm eller så? Efteråt sade hon till mig att det inte finns någon poäng i att sätta akutmottagningen i katastrofläge, det blir ju inte mer personal för det.
Några veckor senare förvarnar ambulansen om att de är på väg in med en patient som har slutat andas under transporten, nu GCS 3, apné. Troligtvis någon form av intoxikation. Några veckor innan opererades patienten för en käkfraktur. Vi tar patienten till en av våra två resuscitations-sängar. Ganska snabbt förstår vi att patienten måste intuberas. Patienten är lättventilerad. Munnen vill patienten dock inte öppna. Vi kompletterar med en grimma som går med 15 liter, inducerar med Ketamine och Rocuronium. Efter 45 sekunder försöker jag att titta ner, munnen går inte att öppna. Jag väntar ytterligare 30 sekunder, till min förskräckelse inser jag att munnen endast kan öppnas 1-2 cm. Innan vi började (vi var 2 läkare på akuten) gick vi igenom vad som skulle kunna hända och risken för difficult airway med allt vad det innebär diskuterades. Bladet på video- laryngoskop byts ut, en boguie används och patienten tubas utan större bekymmer. När allt var klart kände man hur svettig man har blivit.
Ett par dagar senare får vi en bebis, 38 veckor gammal, verkligen liten, med andningssvårigheter, troligen bronkiolit. Barnet får oftare och oftare apné, behöver PEEP och av och till ventilation. Medan min amerikanska kollega Jessica gör allt omkring, ventilerar jag barnet. Vi diskuterar lite fram och tillbaka och beslutar oss sedan för att intubera barnet. Jessica gör det galant. Sedan fortsätter vi handventilera (vi har en Oxylog 3000 som jag giller skarpt, men barnet var för liten för den). Retrieval teamet kommer så småningom och tar över.
Ett par veckor senare får vi en helt oväntad förlossning. Prematura tvillingar före vecka 30. Den ena vägar 900 g, den andra 1100 g. Vi har lite tid att förbereda oss, som tur är vi flera doktorer på plats. Det tar tid för neonatal-teamet att komma, de måste ju också rigga allt för två bebisar och det är en timme med flyg till oss. De anländer precis när barnen kommer. De låter oss göra det mesta själva under deras ledning. De intuberar dock själva, de vill ha det nasalt och det är verkligen svårt. Jag får göra ett försök senare, när en av tuberna har åkt ut, men jag har ingen chans. Däremot lägger jag en navelsträngs-CVK, inget större problem om man har handledning.
Jag förstår att många kan tycka att jag skryter, och visst, det gör jag! Men jag vill visa hur akutsjukvård kan fungera och att man som akutläkare som är utbildad i Sverige faktiskt klarar av det. Ovanstående fall är bara ett urval, jag har intuberat flera andra, och i princip alla har varit oväntade fall; gamla, sjuka eller tjocka. Jag har sederat vuxna och barn. Jag har behandlat många, delvis svårt sjuka barn. Jag lägger perifera nålar på bebisar, jag ventilerar nyfödda, jag ger trombolys till hjärtinfarkter. Det är många gyn-patienter. En del ögonpatienter (som tur har vi ögonmikroskop). Igår plockade jag ut min första insekt ur en hörselgång. Jag bedömer, stabiliserar och behandlar. Därefter ringer jag och skickar över till respektive specialist. Jag kan fråga någon annan specialist, men ansvaret kommer alltid att vara mitt.
Jag träffar minst två-tre patienter per timme om det behövs. Jag jobbar 40 timmar per vecka, kompensationstid finns inte. 32 timmar är klinisk tid och 8 timmar icke-klinisk tid. Arbetspassen är minst 10 timmar, så det blir många lediga dagar. Varannan helg jobbar jag och minst 4 nätter per månad, oftast fler än så. Det finns ett möte per vecka och en chef. Hon jobbar som vi, men har flera icke-kliniska timmar. Men hon jobbar natt, hon jobbar helg. Ledningsgrupper, styrgrupper och projektgrupper har jag hittills inte hört talas om. LEAN har jag hört talas om, men det var ganska kortlivat tror jag. Vidareutbildning läggs det stor vikt på. Jag måste visa att jag gör CME (Continuing Medical Education). Jag har 20 000 NZ$ som budget för CME. The Alfred Procedures Course och en svår luftvägskurs är bokade. Narkosen är glad om vi kommer några dagar till dem för att upprätthålla färdigheterna. Internutbildning ska göras. M&M (Morbidity & Mortality) möten skall hållas, båda för vuxna och barn.
Så vad är den stora skillnaden jämfört med Sverige? Självklart är det alla procedurer man gör. Men det är bara följden av en mer grundläggande skillnad. Det viktigaste är att akutsjukvården är en etablerad specialitet, inte bara en tolererad specialitet. Här jobbar man som en specialitet bland många andra, med akutmottagningen som sin bas. Man inte bara får fatta egna beslut, utan man förväntas att fatta dem. Ansvaret är mycket mera personligt, man kan inte smeta ut ansvaret genom att involvera många andra som ibland inte ens finns på plats på akutmottagningen. Taupo är visserligen speciellt, vi är verkligen rural och med få doktorer. Men principen är den samma på andra sjukhus. Akutsjukvården har en egen kultur här. Och dit måste vi komma i Sverige. Vi kan inte bara fortsätta att ta över primärjourslinjer och utvecklas till primärjour-sjukvårdsspecialister. Medan vi blir fler och fler specialister i akutsjukvård måste också akutmottagningarna anpassas till den specialiteten. Det har varit möjligt i alla andra länder och det är också möjligt i Sverige.
Gerold Kretschmar
Kommentarer
Skicka en kommentar