Placering på akuten under AT - Södertälje

Från ångest till lärande
Hösten 2017 flyttade Södertälje Akutmottagning in i nya lokaler. De nya lokalerna var byggda för ett linjelöst arbetssätt med en ”röd” disk för larmpatienter och patienter som av olika anledningar behöver ligga uppkopplade/övervakade. En ”grön” disk för patienter med åkommor som inte kräver ett omedelbart omhändertagande. Med detta försvann det traditionella kirurg/medicin-disk tänket och akutläkartänket fick ta plats. Som på många ställen utgör AT-läkarna en betydande del av akutens läkarbemanning. Före hösten 2017 gick AT-läkarna 6 månader på KOU (kirurgi/ortopedi/urologi) och 6 månader på Medicin. De var då omväxlande på avdelning och omväxlande på akuten som primärjour. Som primärjour hade de ofta larmsökare redan första veckan. Ofta gick de 1-3 veckor avdelning, 1-3 veckor akuten, och fick aldrig någon längre sammanhängande tid på akuten, vilket gjorde att vi som jobbade där hela tiden fick känslan av att de aldrig riktigt kom in i rutiner, och alltid var ”nya” på jobbet. Någon särskild introduktion för akuten fanns inte heller. Vi hade under 2015-2016 mycket problem med korttidsfrånvaro bland AT-läkarna, ofta inför jourpass. Inför flytten presenterade vi akutläkare därför ett förslag för sjukhusledningen, som innebar att AT-läkarna skulle vara 3 månader på KOU, avdelning/mottagning/operation, 3 månader på Medicin, avdelning/mottagning, och sedan 6 månader sammanhållet på akuten, då de skulle få träffa patienter linjelöst, alltså både KOU-patienter och Medicin-patienter blandat. Sjukhusledningen godkände detta och vi fick relativt fria tyglar att bygga upp placeringen som vi ville. Första kullen började på sjukhuset våren 2017 och kom till akuten hösten 2017. 
Målsättningen med denna omfördelning var, förutom att det passade vårt nya arbetssätt bra, att skapa en akutplacering där AT-läkarna kunde utvecklas successivt, kunna känna sig trygga på akuten, inte minst i larmsituationer. Vi hoppades även på att minska korttidsfrånvaron inför jourpass bland AT-läkarna, samt att få AT-läkarna att känna sig som en del i teamet på akuten. Vi ville skapa en bättre arbetsmiljö och utbildningsmiljö både för våra unga kollegor, men också för övrig personal. Omvårdnadspersonalen som jobbar på akuten skulle få en mer stabil läkargrupp och slippa ”ny på jobbet-läkare” varje vecka. Vi akutläkare såg också fördel med att vi fick ta större handledningsansvar, eftersom det gav oss ett tydligare mandat än vad vi haft tidigare, när AT-läkarna bara kom ”på besök”. Självklart hoppades vi även på att väcka intresset för akutsjukvård som specialitet och i förlängningen få en bra rekryteringsbas till ST.
Nu kommer det en ny kull på 5 AT-läkare till oss var tredje månad, för sin 6 månaders placering. Totalt har vi 10 AT-läkare samtidigt på akuten. En ”grön” grupp och en ”röd” grupp parallellt. Vi har en 3 dagar lång introduktion med föreläsningar som fokuserar på omhändertagande utifrån ett akutläkarperspektiv, A-HLR och scenario-träning. Därefter börjar AT-läkarna 3 månader då de är schemalagda dag eller kväll på grön disk, samt som förstärkningsjour dagtid helger (alltid ST-läkare parallellt). De har ingen larmsökare på dessa pass. Under dessa 3 månader går de några introduktionspass på röd disk, då de får möjlighet att ta larm och handlägga mer akuta fall dagtid med handledning. De sista 3 månaderna är de schemalagda dag, kväll, natt och helg på röd, och ibland grön, disk. De har larmsökare när de är på röd disk samt på nätter och helger. Vardagar kl. 7.30–21.00 finns ledningsläkarfunktion, som är en specialist eller ST i akutsjukvård, och som i mångt och mycket fungerar som en bakjour fast stationerad på akuten. Ledningsläkaren har, förutom det övergripande ansvaret för flödet på akuten, huvudansvaret för den kliniska handledningen för både gröna och röda AT-läkare, samt är med på alla larm. Nätter och helger finns bakjour på huset för respektive specialitet. I AT-läkarnas schema ingår 2-3 kvällspass per vecka, 2 helgpass per månad och 3 nattjoursveckor under andra halvan av placeringen. Vi ser också till att varje AT-läkare får en dag/vecka då de är schemalagda administrativ tid, eller som ”reserv” vilket innebär administrativ tid med beredskap att jobba om någon kollega blir sjuk. Detta såg vi som en förutsättning för att de skulle orka med det i övrigt ganska tuffa schemat, och hinna med den mängd patientadministration som arbetet på akuten medför. En eftermiddag/vecka är det sjukhusövergripande utbildning för AT-läkarna, och vi schemalägger så långt det går så att majoriteten av AT-läkarna kan gå majoriteten av gångerna.
Den största utmaningen för oss som en liten akutläkargrupp är att klara av handledningsbördan och utbildningsbördan, med bland annat planering och genomförande av introduktionen var 3e månad. När vi började med akutblocket för AT var vi 3,5 specialister och 2 ST-läkare. Nu är vi 2,25 specialister och 6 ST-läkare. De dagar man är ledningsläkare, vilket är alla dagar man är i tjänst för oss som är specialister, så är det ibland svårt att hinna med att handleda alla AT och underläkare på ett bra sätt, och stressen för ledningsläkaren är ofta hög. Samtidigt är det en stor glädje att se AT-läkarna växa och våga ta mer eget ansvar, egna beslut, och jag känner ofta en stor stolthet över mina ”småttingar” när de går från försiktigt trevande i sina frågor, till att leverera en träffsäker SBAR inklusive ett utvecklat R, våga ta larm själva och till och med vägleda varandra, ”röd” AT hjälper ”grön” AT, och det blir ett naturligt, men informellt ”fadder-system”. Alla AT-läkare får också en individuell handledare som är någon av oss specialister eller ST i akutsjukvård. Vi handleder 2-4 juniora kollegor var. Den individuella handledningen sker ca 1 ggr/månad, och syftar till att lyfta AT-läkarens behov av stöd/ge feedback på utveckling och säkra att de når upp till sina lärandemål etc. 
Vi i akutläkargruppen är överlag mycket nöjda med resultatet av akutblocket. Vi upplever att AT-läkarna känner sig tryggare på akuten, och vi har inte längre problem med sjukskrivning inför jour-pass. Vi ser även att omvårdnadspersonalen trivs med stabiliteten i läkarbemanning som AT-läkarna utgör, och det underlättar teamarbetet. Vår bedömning är att AT-läkarna har goda förutsättningar att uppnå sina lärandemål. Statistiskt ser vi att AT-läkarna, trots ett blandat flöde, träffar ungefär 50/50 KOU och Medicin-patienter, alltså motsvarande hur det såg ut innan akutblocket. Vi upplever AT-läkarna som tryggare i akuten-miljön, inte minst på akutrummet. Ett tecken på att AT-läkarna trivs är att flera AT-läkare som har passerat akutblocket gärna kommer tillbaka till akuten och ”hänger”, när de har gått vidare till psykiatrin. Flera av dem går också regelbundet jourer på frivillig basis, även efter avslutat akutblock, och 3 av våra 5 nyaste ST-läkare är tidigare AT-läkare som har gjort AT hos oss efter införandet av akutblocket. Södertälje Sjukhus har dessutom sedan 2017 (när akutblocket infördes) klättrat från plats 59 till plats 28 i SYLFs AT-ranking, och är nu högst rankat av alla sjukhus i Region Stockholm. Vi låg i år 4 i landet gällande akutblocket, efter 3 sjukhus som delade första platsen. 
Jag tror att några av våra framgångsfaktorer är; 
·      Genomtänkta introduktionsdagar med fokus på akut omhändertagande och praktisk träning. 
·      Successiv inskolning från grön till röd, och möjlighet att jobba utan larmsökare initialt. 
·      Närvaro av ledningsläkare för nära klinisk handledning/coaching på plats på akuten och inte primärt via telefon, som tidigare bakjourssystem. 
·      Överlappande AT-grupper, där den ena gruppen är mer erfaren än den andra. 
·      Strävan efter ett hållbart schema för individen, med tid för utbildning och administration. 
·      En familjär och välkomnande stämning, inte bara från akutläkargruppen utan även all omvårdnadspersonal, AT-läkarna blir en del i gänget!


 Josefine Ylitalo, Specialist i Akutsjukvård och Allmänmedicin, VO Akut, Södertälje Sjukhus
En AT-läkares syn på akutblocket på Södertälje Sjukhus
Som AT-läkare var jag positivt inställd till det nya akutblocket vilket var en lättnad inför min AT-start. Med en sammanhängande period på akuten kunde allt fokus på utbildning och inlärning fördelas över tid och planeras på ett helt annat sätt. Man har hört och sett hur tidigare AT-kollegor klagat på tillfälliga akutplaceringar veckovis och ibland från dag till dag när man tidigare gick på kirurgen och medicin och där akuten ingick i respektive block. Det var då fokus på produktion och mindre fokus på utbildning. Man skulle helt enkelt bara fylla en rad på akuten. När man själv kom ner som AT-läkare med den nya utformningen kändes allt strukturerat och man hade ett mål. Handledaren var en ST-läkare eller specialist i akutsjukvård. Det fanns en tydlig struktur, plan och röd tråd för oss. Det vi fick, som de tidigare kollegorna som inte gick det nya AT-programmet saknade, var en välorganiserad och informativ introduktion för arbetssättet, relevanta föreläsningar om vanliga diagnoser och differentialdiagnoser på akuten och akutrumsövningar. Redan där fick vi klart för oss hur upplägget var, dvs. Starta utan stress för nätter och larm där man är placerad på grön disk och successivt introduceras till röd disk handläggning av patienter på larm. Lättnaden över att få börja mjukt och arbeta sig uppåt tror jag skapade en trygghet för många och risken för panik och stress minskade avsevärt. 
Att man sedan också hade sin närmsta handledare på samma klinik och på golvet med täta handledningstillfällen gav en extra trygghet och känsla av att vi blev tagna på allvar och att de såg till oss som kollegor och inte arbetskraft. Dessutom fanns alltid en ledningsläkare som var tillgänglig för frågor och hjälp som en ovärderlig trygghet. Med den successiva upptrappningen från grön disk till röd disk och larm blev man tryggare i sin roll som läkare på en akutmottagning. Mot slutet var det nästan roligare att handlägga röda och orangea patienter och larm var bara en bonus under arbetspasset. Självklart får man olika svar beroende på vem man frågar och hur man är lagd som person men jag tycker att det generella upplägget fick mig att inse hur kul det är att arbeta på akuten och man kände sig inte utnyttjad och orättvist behandlad på något sätt.
Det är svårt att standardisera och se till att alla AT-läkare får se och göra allt som rekommenderas och behandlas i AT-läkarnas målbeskrivning. Det kändes dock som att våra handledare var mån om att se till så att vi gjorde det så gott det gick men naturligtvis beror det på vad man får in när man jobbar. Det är svårt att styra flödet men jag är övertygad om att vi i större utsträckning uppfyller fler mål med det nya arbetssättet jämfört med tidigare på grund av en längre sammanhängande period på akuten som var välplanerad och uppstyrd.
I och med ändringen till en ren akutmottagningsplacering kom också arbetssättet i vårdlag med sjuksköterska, undersköterska och läkare. Jag kände att samarbetet flöt på bättre även om det fanns en del andra utmaningar som inte hade med själva utformningen av AT-placeringen att göra, snarare den generella bristen på sjuksköterskor i regionen. Man visste vilken sjuksköterska man skulle prata med om man ville diskutera en patient. Vi kände oss som ett team för dagen som arbetade tillsammans mot ett gemensamt mål vilket skapade en stark känsla av gemenskap vilket inte fanns tidigare. Dessutom kändes det mer patientsäkert.
Jag har arbetat på akutmottagningen på Södertälje sjukhus innan jag började min AT och har fått möjligheten att dela erfarenheter från AT-kollegor som gick det gamla, mer traditionella, AT-programmet. Jag har själv fått uppleva det gamla arbetssättet och varit med under hela resan med ändring av arbetssätt och utformningen av det rena akutmottagningsblocket som jag senare fick gå själv. Sammanfattningsvis kan jag personligen tycka att det vi har idag är mycket bättre av många anledningar. Jag kanske är färgad av intresset för akutsjukvård men jag tror samtidigt att anledningen till mitt intresse är till stor del på grund av att det idag fungerar bättre än någonsin med AT-läkare på akuten, det känns inte lika stressigt och akutplaceringen är idag inte ett orosmoment för AT läkare i samma utsträckning som tidigare. Gemenskap, teamkänsla, möjlighet till inlärning och utveckling är alla punkter som jag tror utmärker akutplaceringen på Södertälje sjukhus. 
Christian Challma, AT-läkare, blivande ST-läkare Vo akut, Södertälje Sjukhus


vikUl/blivande AT-läkare Danial, AT läkare Bawar och sköterska Lizelott.


Kommentarer

Populära inlägg i den här bloggen

Dokument för Uppdrag och Gränssnitt

En sommar i ”Coronatältet”

SPUR i fokus