Akutläkare 2.0
Akutsjukvård för den enskilde patienten följer en enkel algoritm, ABCDE, med ibland vissa modifikationer. Vår speciliatet är unik i detta avseende, vi igångsätter behandling ofta innan diagnos. En patient som andas tungt kan vi ge vi syrgas innan vi kollar saturationsmätaren. Vi kan ge intravenös vätska innan vi kollar kreatinin och elektrolyter. Vi sätter ett par grova infarter innan vi vet hur mycket patienten blöder. Vi ger antibiotika innan vi vet vad för infektion patienten har. Vi ger Fragmin innan vi skickar patienten på en CT för att utesluta lungemboli. Vi reponerar en fraktur innan vi sett röntgenbilden.
Vi gör allt detta ur ett säkerhetsperspektiv, efter att ha samlat på oss dessa erfarenheter som specialitet. Ett liknande proaktivt säkerhetstänkande finns i ATLS konceptet, som drillande lär ut att behandla patienten tidigt och inte vänta på allehanda labb och röntgensvar.
Att driva en hel akutmottagning i detta avseende blir mer komplext men följer ändå samma princip.
Triagordningen finns där för att vägleda oss. Endast akutläkaren kan fullt ut följa prioritetsordningen i ett triagesystem, då vi tar oss an alla patienter oavsett åkomma.
Låt mig illustrera med ett exempel. En äldre kvinna kommer in med hosta och lätt feber. Hon triageras som orange (prio 2) då hon också har en lägre syresaturation på 87%.
Patienten tas omhand på de sätt vi lärt oss, ABCDE etc, syrgas, infarter, vätska, prover, röntgen, EKG etc, utan att närmare gå in på detaljer. Låt oss i detta exempel säga att patienten har en pneumoni, antibiotika är startat på akuten, saturation, puls och temp förbättrats med syrgas, vätska och mediciner.
Vad har akutläkaren nu gjort? Stabiliserat patienten. Stabilisera behöver inte alltid vara så dramatiska ingrepp såsom toraxdrän vid ventilpneumotorax, intubering, chockbehandling etc. En gravid kvinna som har illamående och kräkningar kan få intravenös vätska. Detta kan ofta räcka och är också ett exempel på stabilisering. En astmatisk 7-åring kan få inhalationsbehandling. En patient med en misstänkt fraktur kan få en stödskena i väntan på röntgen.
Ur ett systemperspektiv ändrar vi triageordningen med vår behandling och stabilisering. Patienten som kom in med pneumoni var initialt orange. Efter initial stabilisering och utvärdering, vad får hon för prioritet? Kanske gul eller grön (prio 3 eller 4), någon som behövs tittas till senare, läggas in efterhand?
Vad skall nu akutläkaren göra om det finns ytterligare två oranga (prio 2) patienter på akutmottagningen, en med buksmärtor och kräkningar och en med rektalblödning och lätt hypotension? Skall du som akutläkare forsätta handläggningen av kvinnan med pneumoni och som i Sverige, skriva medicinlistor, ringa efter sängplats, diskutera om patienten också behöver en kardiologkonsult, dubbelkolla om verkligen odlingar blev ordinerade, se till att någon tar en blodgas etc? Eller kan du ålägga detta uppdrag till respektive kliniks jourläkare?
Förenklat, ska du prioritera en gul eller grön patient (patienten som behandlats för pneumoni) före de två opåttittade patienterna som har högre prioritet? Prioriterar vi patienternas säkerhet före övriga klinikers önskemål?
Endast akutläkarna kan på sikt arbeta för att öka säkerheten på akutmottagningen, inte bara genom att följa triageordningen men också att kontinuerligt omprioritera patienter och agera därefter.
Märk att de övriga klinikerna gärna ser att du som akutläkare fortsätter att ta hand om inläggningsarbetet. De tar inget ansvar för säkerheten av alla akumottagningens patienter. Den medicin eller infektionsläkare som skall ta om hand om patienten med pneumoni de närmsta dygnen har inget ansvar för resten av akutmottagningen inklusive de två patienter som väntar på akutläkaren.
Därmed närmar vi oss den statusuppdatering som svensk akutsjukvård behöver. En akutläkare är inte bara en läkare som arbetar på en akutmottagning. En akutläkare är inte specialist bara för att man genomgått viss utbildning och socialstyrelsen godkänt denne. En akutläkare är inte specialist bara för att man utbildat sig utomlands i ett etablerat system. En akutläkare är den som äger säkerhetsansvaret för samtliga patienter på en akutmottagning i varje ögonblick.
Nicholas Aujalay, styrelseledamot i Svensk Förening för Akutsjukvård
Vi gör allt detta ur ett säkerhetsperspektiv, efter att ha samlat på oss dessa erfarenheter som specialitet. Ett liknande proaktivt säkerhetstänkande finns i ATLS konceptet, som drillande lär ut att behandla patienten tidigt och inte vänta på allehanda labb och röntgensvar.
Att driva en hel akutmottagning i detta avseende blir mer komplext men följer ändå samma princip.
Triagordningen finns där för att vägleda oss. Endast akutläkaren kan fullt ut följa prioritetsordningen i ett triagesystem, då vi tar oss an alla patienter oavsett åkomma.
Låt mig illustrera med ett exempel. En äldre kvinna kommer in med hosta och lätt feber. Hon triageras som orange (prio 2) då hon också har en lägre syresaturation på 87%.
Patienten tas omhand på de sätt vi lärt oss, ABCDE etc, syrgas, infarter, vätska, prover, röntgen, EKG etc, utan att närmare gå in på detaljer. Låt oss i detta exempel säga att patienten har en pneumoni, antibiotika är startat på akuten, saturation, puls och temp förbättrats med syrgas, vätska och mediciner.
Vad har akutläkaren nu gjort? Stabiliserat patienten. Stabilisera behöver inte alltid vara så dramatiska ingrepp såsom toraxdrän vid ventilpneumotorax, intubering, chockbehandling etc. En gravid kvinna som har illamående och kräkningar kan få intravenös vätska. Detta kan ofta räcka och är också ett exempel på stabilisering. En astmatisk 7-åring kan få inhalationsbehandling. En patient med en misstänkt fraktur kan få en stödskena i väntan på röntgen.
Ur ett systemperspektiv ändrar vi triageordningen med vår behandling och stabilisering. Patienten som kom in med pneumoni var initialt orange. Efter initial stabilisering och utvärdering, vad får hon för prioritet? Kanske gul eller grön (prio 3 eller 4), någon som behövs tittas till senare, läggas in efterhand?
Vad skall nu akutläkaren göra om det finns ytterligare två oranga (prio 2) patienter på akutmottagningen, en med buksmärtor och kräkningar och en med rektalblödning och lätt hypotension? Skall du som akutläkare forsätta handläggningen av kvinnan med pneumoni och som i Sverige, skriva medicinlistor, ringa efter sängplats, diskutera om patienten också behöver en kardiologkonsult, dubbelkolla om verkligen odlingar blev ordinerade, se till att någon tar en blodgas etc? Eller kan du ålägga detta uppdrag till respektive kliniks jourläkare?
Förenklat, ska du prioritera en gul eller grön patient (patienten som behandlats för pneumoni) före de två opåttittade patienterna som har högre prioritet? Prioriterar vi patienternas säkerhet före övriga klinikers önskemål?
Endast akutläkarna kan på sikt arbeta för att öka säkerheten på akutmottagningen, inte bara genom att följa triageordningen men också att kontinuerligt omprioritera patienter och agera därefter.
Märk att de övriga klinikerna gärna ser att du som akutläkare fortsätter att ta hand om inläggningsarbetet. De tar inget ansvar för säkerheten av alla akumottagningens patienter. Den medicin eller infektionsläkare som skall ta om hand om patienten med pneumoni de närmsta dygnen har inget ansvar för resten av akutmottagningen inklusive de två patienter som väntar på akutläkaren.
Därmed närmar vi oss den statusuppdatering som svensk akutsjukvård behöver. En akutläkare är inte bara en läkare som arbetar på en akutmottagning. En akutläkare är inte specialist bara för att man genomgått viss utbildning och socialstyrelsen godkänt denne. En akutläkare är inte specialist bara för att man utbildat sig utomlands i ett etablerat system. En akutläkare är den som äger säkerhetsansvaret för samtliga patienter på en akutmottagning i varje ögonblick.
Nicholas Aujalay, styrelseledamot i Svensk Förening för Akutsjukvård
Den här kommentaren har tagits bort av skribenten.
SvaraRaderaFredrik Karlsson (kommentar kopierad från sjukhusläkaren):
SvaraRaderaBra tänkt, men realistiskt är det väl ändå så att den akutläkare som undersökt patienten, tagit anamnes och initierat behandling också är den som mest effektivt och med högsta patientsäkerhet kan fullfölja inläggningsarbetet. Det är väl allmänt känt att just överföringar mellan olika vårdenheter är en riskfaktor och då är det viktigt med tydlig dokumentation rapport och ordinationer. Att respektive kliniks jour eller avdelningsläkare därefter tar över känns självklart. Akutläkare behövs och denna unga specialitet behöver utvecklas och finna sina former. Att ta ansvar för alla patienter på akuten måste inkludera att säkerställa adekvata odlingar, blodprover osv för varje ensild patient, annars är risken uppenbar att det går fort men fel.
Akutsjukvård har funnits i över 40 år i vissa länder och utvecklats mycket den senaste 30 åren. Min förhoppning är att vi ska ta lärdom av de erfarenheter som redan är gjorda istället för att upprepa misstag som andra redan gjort. I USA resonerade man precis som du, att akutläkaren gärna kan skriva in patienten. Följden blev att patienter inte blev rondade dagen därpå om det var stressigt eller patienter helt enkelt glömdes bort då avdelningsläkaren inte visste om alla nya patienter. Dessutom skrevs ordinationer som sedan behövdes ändras utifrån patientens tillstånd, men då var ansvaret otydligt, var det ordinerande läkare (akutläkare) eller avdelningsläkaren som ansvarar för patientens behandling (och felbehandling)? I slutändan handlar detta om patientsäkerhet och akutläkare i USA och andra länder låter slutenvården skötas av de som kan detta bäst. ( dock ville andra specialister gärna att akutläkarna skötte inläggning, främst av bekvämlighetsskäl, som att slippa kliva upp mitt i natten etc).
RaderaDet finns, om man tänker efter, ingen specialitet som skriver inskrivningsjournaler åt en annan specialitet. Distriktsläkare skriver inte in patienten på kirurgen, de skickar patienten till kirurgen som sedan agerar utifrån sin bedömning. Medicinjourläkare skriver inte in patienter på gynekologen osv.
Dessutom handlar det om kompetens. Jag har inte kompetens inom alla specialiteter att planera slutenvård i samma utsträckning som den klinikens specialist har.
Som väntat har akutläkarna i USA gått ifrån denna praxis - för patienternas skull.
Detta har jag skrivit tidigare om: http://akutlakaren.blogspot.se...
Med tydlig informations och ansvarsöverföring kan man alltså öka säkerheten både för de patienter som skall läggas in och de som fortsatt är på akutmottagningen.
I Sverige utgår man vanligen ifrån att ringa läkarkompetens behövs på en akutmottagning och även att ringa kompetens behövs för att lägga in en patient.
Akutsjukvården ser på detta tvärtom, dvs det behövs en bred kompetens för att arbeta på en akutmottagning för att ta sig an alla patienter i rätt ordning, men också en specialistkompetens ifrån de andra klinikerna för att planera inläggningar. Akutläkarna kan bara höja kompetensen för de patienter som kommer till akutmottagningen. De övriga specialiteterna får arbeta för att förbättra sina uppdrag. Om man vill hävda att akutläkare kan skriva in samtliga patienter till alla typer av avdelningar och vård så kan man ju fråga sig om man över huvud taget behöver andra specialiteter än akutsjukvård? Jag vill påstå att jag vet att så inte är fallet. Istället påstår jag att omhändertagandet av en patient som behöver slutenvård blir bättre om det planeras och skjöts av respektive kliniks specialist.
I fallet ovan håller jag med om att akutläkaren rimligen bör säkerställa blododlingar etc. Det viktiga i sammanhanget är dock att akutläkare och mottagande läkare KOMUNICERAR om vad som är gjort och inte, så att rätt åtgärder kan vidtagas utifrån den aktuella sitiationen. Som du belyser är kunskapsöverföring alltid ett riskmoment.
Ansvarsöverföringen sker varje gång en akutläkare lägger in en patient.
Det du beskriver är när klinikens egna läkare lägger in en patient till sin egen klinik, vilken de sedan kan följa upp, ronda etc. I formell mening sker då ingen ansvarsöverföring (mellan kliniker).
Tack för dina synpunkter, jag hoppas jag tydliggjort några av mina synpunketer.