Hur många timmar på akuten är lagom?

För några år sedan gjorde plötsligt fyra-timmars-regeln entré på akuten. Den kom som från ingenstans, men jag har förstått att ursprunget var Storbritannien. - Inga patienter ska tillbringa mer än fyra timmar på akuten! hette det. Folk trodde inte att det var sant och många tolkade det som att ingen ska vänta mer än fyra timmar på läkare, vilket bara det tedde sig orealistiskt.
Styrmålen för akuten sattes upp så att klinikens ersättning försämrades om inte 80-90% av patienterna var utskrivna inom fyra timmar från att de kom dit. Läkare och sköterskor blev förstås upprörda. Målet med akutsjukvården är att behandla patienterna, inte att få dem från akuten. De sjukaste går först, de andra får vänta.

Jag tycker att fyra-timmars-mål är både realistiskt och viktigt. Det finns gott om forskning som visar att långa väntetider, även för lindrigare sjuka, ökar handläggningstiderna för alla patienter, även de svårt sjuka. Jag tror att alla som någonsin arbetat på en akutmottagning vet att arbetet går långsamt och trögt när det ligger patienter överallt. Ett bra flöde är en förutsättning för en effektiv och patientsäker vård.

Problemet är att våra akutmottagningar har så dåliga förutsättningar för att förbättra sina flöden. Den vanligaste orsaken till att patienterna ackumuleras är ett dåligt avflöde, att patienterna inte får komma upp till avdelningen. Sjukhusen har försökt att möta det behovet genom att skriva ut patienter tidigare. Man har satt upp styrmål för att en viss andel av patienterna ska skrivas ut före kl 12. Som vanligt får man det man efterfrågar, patienterna går hem, men är det många som ska skrivas ut hinner man i alla fall inte ta emot någon ny. Rimligare hade förstås varit att besluta att avdelningarna ska ta emot ett visst antal patienter före kl 12 och sedan låta dem avgöra hur det ska gå till.

Alla akutmottagningar har minst två flöden, ett kirurgiskt och ett medicinskt. De flesta sjukhus har fler än så och det kan på ett universitetssjukhus finnas separata diskar för internmedicin, kardiologi, ortopedi, öron-näsa-hals, ögon, gynekologi, kirurgi, neurologi och infektion. För till akuten kommer ett sammelsurium av patienter med alla typer av åkommor av varierande allvarlighetsgrad. Att handlägga multisjuka äldre, en i övrigt frisk patient med bruten handled eller en patient med livshotande magblödning kräver helt olika resurser. Därför behöver flödena delas in i olika processer för att bli effektiva och patientsäkra. Men om respektive läkare bara kan handlägga patienter med vissa diagnoser är det omöjligt. Om två hjärtinfarkter kommer in samtidigt får medicinläkaren ingen hjälp av kirurgen.

Jag vill ha akutmottagningar där alla läkare tillsammans har ansvar för alla patienter. Då kan vi fördela resurserna så att svårt sjuka alltid går före mindre svårt sjuka. Vi kan få verksamhetschefer som kan styra hela akutmottagningen och sätta upp verksamhetsmål som bättre speglar kvaliteten. För fyra timmars vistelsetid är ett trubbigt mättal och ägnat att bedöma verksamheten som helhet, inte enskilda patienter. Vårt ansvar som akutläkare måste vara att arbeta för att ingen patient tillbringar mer tid än nödvändigt på akutmottagningen. Det kan innebära allt från fem minuter till många timmar.

Katrin Hruska, ST i akutsjukvård på Södersjukhuset